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Die zunehmende Belastung der Kostenträger durch die Gesundheitskosten hat Regierungen in aller Welt dazu veranlasst, das Problem mit einer Vielzahl von politischen Instrumenten anzugehen.
10. Juli 2023
Beispiele hierfür sind die zentrale Beschaffung von Arzneimitteln und Medizinprodukten mit dem Ziel einer erheblichen Senkung der Preise, ein besser strukturiertes System der Patiententriage, das die Inanspruchnahme von Generalistinnen und Generalisten anstelle von Fachärztinnen und Fachärzten fördert, oder ein besseres Management chronischer Krankheiten zur Vermeidung von Notfallbehandlungen zu astronomischen Preisen.
Viele dieser Instrumente sind Teil des Konzepts der «wertorientierten Versorgung», das die Vergütung der Leistungserbringer (Krankenhäuser sowie Ärztinnen und Ärzte) an die Ergebnisse für die Patienten und Patientinnen bindet. Das zugrunde liegende Prinzip der wertorientierten Gesundheitsversorgung ist einfach: Senkung der Kosten bei gleichzeitiger Verbesserung der Ergebnisse im Vergleich zum traditionellen Gebührenmodell, bei dem Medizinerinnen und Mediziner den Patientinnen und Patienten die erbrachten Gesundheitsleistungen in Rechnung stellen.
Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)1 testeten im Laufe der Jahre mehrere wertorientierte Versorgungsprogramme wie das Medicare Shared Savings Program (MSSP), Accountable Care Organizations (ACOs) oder Medicare Direct Contracting. Als erfolgreichstes Programm erwies sich Medicare Advantage.
In diesem Thematic Insight erläutern wir zunächst die Funktionsweise von Medicare Advantage sowie den aktuellen Stand und die beabsichtigten Vorteile einer wertorientierten Versorgung für alle Beteiligten im Gesundheitswesen. Anschliessend werden wir die Kosteneffizienz in der realen Welt am Beispiel der am weitesten verbreiteten Form – der auf die Primärversorgung ausgerichteten wertorientierten Versorgung – untersuchen.
"Dieser Prozess wird für viele etablierte Akteure nicht sehr angenehm sein. [...] Wer gewillt ist, mit uns beim Aufbau eines wertorientierten Systems zusammenzuarbeiten, wird jedoch die Chance haben, von einem Markt zu profitieren, in dem Verbraucherinnen und Verbraucher sowie Patientinnen und Patienten Verantwortung für die Gesundheitsversorgung übernehmen."
Alex Azar, ehemaliger Minister für Gesundheit und soziale Dienste der USA, 5.März 2018.2
Die Wurzeln von Medicare Advantage (auch Medicare Part C genannt) reichen bis in die 1970er-Jahre zurück. Im Jahr 2003, während der Regierungszeit von George W. Bush, erhielt es den Namen Medicare Advantage Program. Weiterentwickelt wurde das Programm jedoch erst später, nachdem die Obama-Regierung den ACA (Accountable Care Act) eingeführt hatte. Anders als der ursprüngliche staatliche Medicare-Fee-for-Service-Plan, der allen US-Staatsangehörigen über 65 Jahren offensteht, ist Medicare Advantage ein Gesundheitsplan, der von privaten Versicherungen – den sogenannten Managed-Care-Organisationen (MCOs) – angeboten wird. Diese Unternehmen schliessen mit der Bundesregierung einen Vertrag über die Gesundheitsdienstleistungen ab, die sie für jede versicherte Person gegen eine feste, jährlich angepasste Vergütung erbringen. Zudem müssen sie alle Leistungen, die von Medicare abgedeckt werden, ausrichten. Die Erstattung kann je nach Gesundheitsprofil der jeweiligen Leistungsempfänger*innen variieren. Mit anderen Worten: Es handelt sich um eine kombinierte Alternative zum ursprünglichen Fee-for-Service-Medicare-System. Die Versicherten profitieren oft von Zusatzleistungen wie Hörgeräten, Obergrenzen für die Eigenbeteiligung und der Befreiung von monatlichen Prämien-zahlungen. Der Nachteil ist, dass die Versicherten oft Anbieterinnen und Anbieter innerhalb eines bestimmten geografischen Netzwerks des Plans wählen müssen, in der Regel an ihrem Wohnort.
Medicare stützt sich auf Rückmeldungen aus Umfragen zur Mitgliederzufriedenheit sowie von Plänen und Gesundheitsdienstleistern, um die Pläne auf einer Skala von ein bis fünf Sternen zu bewerten und den teilnahmeberechtigten Mitgliedern bei der Auswahl der am besten geeigneten Pläne zu helfen. Die Sternebewertung wirkt sich auf den Prozentsatz des Abschlags aus, den die förderfähigen Pläne erhalten. Je höher die Sternebewertung, desto höher die Erstattung (oder PMPM, Per Member Per Month), die eine Anbieterin oder ein Anbieter vom CMS für ein Medicare-Advantage-Mitglied mit demselben Gesundheitsrisikoprofil erhält.3
So soll das System einen positiven Kreislauf schaffen, in dem alle Beteiligten möglichst verantwortungsbewusst handeln und die Patientinnen und Patienten die bestmögliche Versorgung zu geringeren Kosten erhalten. Abbildung 1 fasst die Vorteile eines solchen Systems für alle Beteiligten zusammen.
Abbildung 1: Vorteile der wertorientierten Versorgung
Quellen: Credit Suisse; NEJM, Massachusetts Medical Society; basierend auf What Is Value-Based Healthcare? (nejm.org); veröffentlicht am 1. Januar 2017
Da die Zahl der Versicherten von 2010 bis 2022 jährlich um einen hohen einstelligen Prozentsatz zunahm, erreicht Medicare Advantage inzwischen mehr als 45 % der 55 Millionen Medicare-Leistungsempfänger*innen. Und deren Zahl dürfte sich von 2020 bis 2030 weiter auf 43 Millionen nahezu verdoppeln, da mit dem Erreichen des Rentenalters der Babyboomer jährlich ein bis zwei Millionen neue Versicherte hinzukommen sollten.4 (Siehe Abb. 2)
Abbildung 2: Die Zahl der Medicare-Advantage-Versicherten überschritt die der Medicare-Fee-for-Service-Versicherten in den letzten zehn Jahren
Quellen: Credit Suisse; CMS, Versichertendaten; Letzter Datenpunkt: Dezember 2022
Abbildung 3: Medicare-Advantage-Mitgliedschaft nach Unternehmen oder Tochter‑gesellschaften, 2022
ANMERKUNG: «Alle anderen Versicherer» umfasst Unternehmen mit weniger als 2 % der Gesamtzahl der Mitglieder. BCBS sind Tochtergesellschaften von BlueCross and BlueShield und umfassen Anthem-BCBS-Pläne. Auf Anthem-Nicht-BCBS-Pläne entfallen rund 2 % der Gesamtzahl der Versicherten.
Note: ‘All other insurers’ includes firms with less than 2% of total enrollment. BCBS are BlueCross and BlueShield affiliates and includes Anthem BCBS plans. Anthem non-BCBS plans are approximately 2% of total enrollment.
Quelle: KFF-Analyse der CMS Medicare Advantage Enrollment Files, 2022.
Quellen: KFF, CMS, Credit Suisse; basierend auf Medicare Advantage in 2022: Enrollment Update and Key Trends | KFF
Untersuchungen, in denen die herkömmlichen Medicare-Ausgaben pro Leistungsempfänger*in mit denen für Medicare Advantage verglichen wurden, ergaben keine offensichtlichen Kosteneinsparungen durch die Untervergabe von Leistungen an MCOs.5 Die häufig als Benchmark herangezogenen durchschnittlichen Medicare-Fee-for-Service-Kosten pro Leistungsempfänger*in stiegen von USD 10’179 im Jahr 2006 auf USD 15’309 im Jahr 2021.6 Eine Forschungsarbeit aus dem Jahr 2009 zeigte, dass Medicare Advantage im Durchschnitt 17 % mehr kostete als Medicare Fee-for-Service; die Diskrepanz verringerte sich im Jahr 2022 jedoch auf 4 %.7 Dieser Trend wird sich unseres Erachtens fortsetzen. MCOs investieren bereits in grossem Umfang in Technologien und Datenanalysen wie Telemedizin sowie in das Management chronischer Krankheiten und sind bereits in der Lage, Kostenvorteile zu erzielen.
Ein reiner Kostenvergleich widerspiegelt jedoch möglicherweise nicht das gesamte Bild, da das Risikoprofil der Versicherten und die Zufriedenheit mit der Versorgung nicht berücksichtigt sind. Schliesslich ist der NPS (Net Promotion Score)8 vieler wertorientierter Versorgungsinitiativen sehr hoch. So meldete beispielsweise Oak Street Health, einer der grössten Anbieter von wertorientierter Primärversorgung, einen Net Promoter Score von 90 bei den Patientinnen und Patienten (auf der Grundlage von Umfragedaten, die nach ihren Arztbesuchen von Juni 2018 bis März 2020 erhoben wurden) – deutlich höher als der NPS-Wert von 3, den der durchschnittliche Anbieter erhielt.9
Im Mittelpunkt des Konzepts steht ein verbesserter Zugang der US-Amerikaner*innen zu Ärztinnen und Ärzten in der Primärversorgung oder zu Generalistinnen und Generalisten. Rund 25 % der Erwachsenen und fast die Hälfte der Erwachsenen unter 30 Jahren in den USA haben keine*n Hausarzt*Hausärztin, obwohl das Land überdurchschnittlich viel Geld für die medizinische Versorgung ausgibt. In den meisten Single-Payer-Gesundheitssystemen der OECD-Mitgliedstaaten ist der Zugang zu einer Allgemeinmedizinerin oder einem Allgemeinmediziner nahezu selbstverständlich, und die OECD-Länder geben in der Regel 9,7 %11 ihres BIP für die Gesundheitsversorgung aus, gegenüber 18,3 % in den USA.12
Die logische Schlussfolgerung: Wenn andere Länder die Pro-Kopf-Ausgaben im Gesundheitswesen senken konnten, indem sie einen breiten Zugang zur Primärversorgung als Triage-System anbieten, sollte dies auch in den USA möglich sein. Mit dem raschen Wachstum des Medicare-Advantage-Marktes nahm auch die auf die Primärversorgung ausgerichtete, technologiegestützte wertorientierte Versorgung in den USA zu.
Die meisten der entsprechenden Unternehmen, beispielsweise Oak Street Health oder Cano Health, wurden in den letzten 10 bis 15 Jahren gegründet und erfuhren während der COVID-19-Pandemie starke Zuwächse. Ihr Geschäftsmodell besteht darin, die Medicare-Advantage-Mitglieder von den MCOs gegen eine Pauschalgebühr unter Vertrag zu nehmen und den Mitgliedern umfassende Gesundheitsdienstleistungen anzubieten. Mit anderen Worten: Die MCOs übertragen das Kostenrisiko der Mitglieder – ob hoch oder niedrig – auf diese Leistungserbringer, die dann Technologien und Präventionslösungen einsetzen, um bessere Gesundheitsergebnisse zu geringeren Kosten zu erzielen. Dazu stellen sie eigene Hausärztinnen und Hausärzte ein, richten physische Gesundheitszentren mit integrierter Telemedizin ein und überwachen die chronischen Krankheiten ihrer Mitglieder genau, um unnötige Krankenhausaufenthalte und akute Ereignisse zu vermeiden.
Beispielsweise konnte Oak Street Health dadurch nach eigenen Angaben die Kostenkurve seiner frühen Mitgliederkohorten senken und die Gewinnmarge seiner frühen Zentren im Zeitraum von 2016 bis 2020 von deutlich negativ auf über 20 % steigern.13
Laut einer Studie des Peterson Center on Healthcare lagen die Pro-Kopf-Ausgaben für das Gesundheitswesen in den USA im Jahr 2019 bei USD 11’582 und werden bis 2028 voraussichtlich auf USD 18’000 steigen.14 Wir sind davon überzeugt, dass sich das Wachstum der wertorientierten Versorgung weiter beschleunigen wird, da sie die Art und Weise verändert, wie Ärztinnen und Ärzte sowie Leistungserbringer ihre Versorgungsleistungen ausrichten, und daher einen wichtigen Pfeiler bei der Begrenzung der Kostenkurve darstellt.
Die Umstellung erwies sich als unerwartet schwierig; wir rechnen jedoch damit, dass wir in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens jenseits der Primärversorgung grössere Erfolge sehen werden.
Managed-Care-Organisationen (MCOs) werden wahrscheinlich eine grössere Rolle bei der Konsolidierung des Marktes spielen und grundlegende Veränderungen in der Branchenlandschaft bewirken. Optum von UnitedHealth war bereits ein Pionier für bedeutende Innovationen im Gesundheitswesen, und mit der Übernahme von Oak Street Health durch die CVS Health Corp. werden ähnliche Ambitionen deutlich. Letztendlich werden, wie in vielen anderen Branchen auch, Grösse und Technologie das Erfolgsrezept sein.
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1 Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) versorgen mehr als 100 Millionen Menschen über Medicare, Medicaid, das Children's Health Insurance Program und den Health Insurance Marketplace mit Gesundheitsleistungen. Quelle: Centers for Medicare and Medicaid Services | USAGov; abgerufen am 12.04.2023
2 Abschrift hier verfügbar; YouTube-Link: HHS Secretary Alex Azar II – YouTube
3 5-star special enrollment period | Medicare, abgerufen am 03.04.2023
4 Medicare Advantage: A Policy Primer | Commonwealth Fund (urlisolation.com), abgerufen am 03.04.2023.
5 Richard Kronick und F. Michael Chua, «Industry-Wide and Sponsor-Specific Estimates of Medicare Advantage Coding Intensity», SSRN, 11.11.2021.
6 CMS. Average Medicare cost per beneficiary - USAFacts.
7 MedPAC. Medicare Advantage: A Policy Primer | Commonwealth Fund
8 Der Net Promoter Score (NPS) misst die Kundenzufriedenheit und prognostiziert das Unternehmenswachstum. Er wird auf einer Skala von 0 bis 100 gemessen. Quelle: What Is Net Promoter?; abgerufen am 12.04.2023
9 S-1 (sec.gov), Seiten 2 und 3, abgerufen am 05.04.2023
10 KFF. One-Fourth Of Adults And Nearly Half of Adults Under 30 Don’t Have A Primary Care Doctor | KFF, abgerufen am 03.04.2023
11 OECD Health Statistics 2022 - OECD, abgerufen am 04.04.2023
12 NHE Fact Sheet | CMS, CMS, abgerufen am 04.04.2023
13 Oak Street Health, Formular S-1, S-1 (sec.gov), abgerufen am 05.04.2023
14 Peter G. Peterson Foundation. «Why Are Americans Paying More for Healthcare?» Why Are Americans Paying More for Healthcare? (pgpf.org), abgerufen am 28.02.2023
15 «Pure Play» heisst, dass mindestens 50 % der Umsätze des Unternehmens einen direkten Bezug zum entsprechenden Thema aufweisen.
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