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I governi in tutto il mondo cercano di utilizzare svariati strumenti politici per far fronte al problema dei costi sanitari sempre più onerosi.
10 luglio 2023
Spesso tali strumenti includono l’approvvigionamento centralizzato di farmaci e dispositivi medici per ridurre in modo significativo i prezzi, un sistema di classificazione dei pazienti più strutturato che promuova un maggiore ricorso a medici generalisti anziché specialisti, o una migliore gestione delle malattie croniche al fine di evitare che le visite d’emergenza raggiungano prezzi esorbitanti.
Molti di questi strumenti rientrano nella cosiddetta «assistenza sanitaria basata sul valore», un modello di erogazione in cui i fornitori di prestazioni (ospedali e medici) sono pagati in base ai risultati di salute ottenuti dal paziente. L’assistenza basata sul valore si fonda su un semplice principio: ridurre i costi e migliorare i risultati rispetto all’approccio di pagamento tradizionale basato sul servizio (fee-for-service, FFS), in cui i medici addebitano le spese ai pazienti in base alla quantità di servizi sanitari da essi erogati.
I Center for Medicare and Medicaid Services (CMS)1 hanno testato diversi programmi di assistenza basati sul valore nel corso degli anni, come ad esempio il Medicare Shared Saving Program (MSSP), le Accountable Care Organization (ACO), o il Medicare Direct Contracting. Medicare Advantage è il programma di maggior successo.
In questo approfondimento tematico, spiegheremo in primo luogo come funziona Medicare Advantage, il suo status attuale e i benefici attesi di un’assistenza sanitaria basata sul valore per tutti gli stakeholder del settore sanitario. In seguito, esamineremo in modo approfondito l’efficacia concreta in termini di costi, utilizzando, a titolo di esempio, il suo formato più comune, ovvero l’assistenza basata sul valore focalizzata sulle cure primarie.
"Questo processo non è forse il più pratico per molti operatori tradizionali. […] Ma chi è interessato a lavorare insieme a noi per costruire un sistema incentrato sul valore avrà la possibilità di trarre profitto da un mercato in cui consumatori e pazienti saranno i responsabili della sanità."
Alex Azar, ex Segretario della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti, 5 marzo 20182
Le origini del modello Medicare Advantage (noto anche come Medicare Part C) risalgono agli anni Settanta. Nel 2003, l’amministrazione W. Bush lo ha ribattezzato «Medicare Advantage Program». Ma il piano sanitario si è diffuso solo dopo il lancio dell’ACA (Accountable Care Act) da parte dell’amministrazione Obama. A differenza del modello originario del governo federale Medicare Fee-For-Service, offerto a tutti i cittadini statunitensi di età superiore a 65 anni, Medicare Advantage è un piano sanitario offerto da assicuratori privati, noti come Managed Care Organization (MCO). Queste società stipulano contratti con il governo federale per il servizio sanitario che forniscono a ciascun iscritto con un rimborso annuo fisso, ridefinito ogni anno, e devono erogare tutti i servizi coperti dal Medicare tradizionale. Il rimborso può variare a seconda del profilo sanitario di ciascun beneficiario. In altre parole, si tratta di una metodologia alternativa aggregata rispetto al sistema tariffario originario Medicare basato sulle prestazioni erogate. Gli iscritti spesso godono di benefici aggiuntivi come apparecchi acustici, limiti di spesa sulle quote a carico dell’assistito ed esonero dal pagamento di premi mensili. Il lato negativo è che si devono scegliere i fornitori che si trovano all’interno di una determinata rete geografica del piano, solitamente nel luogo di residenza.
Attraverso i feedback raccolti dai sondaggi sul grado di soddisfazione degli affiliati, dei fornitori di piani e dei prestatori di cure, Medicare valuta i piani su una scala da 1 a 5 stelle per aiutare i possibili affiliati a scegliere i piani più idonei. La valutazione a stelle influisce sulla percentuale di sconto dei piani ammissibili. Maggiore è il rating, maggiore sarà il rimborso (o PMPM, per membro al mese) che il fornitore riceverà dai CMS su un affiliato Medicare Advantage con lo stesso profilo di rischio sanitario.3
Di conseguenza, il sistema è concepito per creare un circolo virtuoso in cui tutti gli stakeholder agiscono nel modo più responsabile, mentre i pazienti ricevono le cure più appropriate a un costo inferiore. La figura 1 riassume i vantaggi di un tale sistema autorinforzante per tutti gli stakeholder.
Figura 1: I vantaggi dell’assistenza sanitaria basata sul valore
Fonte: Credit Suisse; NEJM, Massachusetts Medical Society; basato su What Is Value-Based Healthcare? (nejm.org) ; pubblicato il 1o gennaio 2017
Con una crescita delle iscrizioni di quasi il 10% annuo dal 2010 al 2022, Medicare Advantage è riuscito ad acquisire oltre il 45% dei 55 milioni di beneficiari di Medicare, e si prevede che a tale quota si aggiungeranno ancora da 1 a 2 milioni di membri all’anno con il raggiungimento dell’età pensionabile da parte dei baby boomer, portando il numero di iscritti a 43 milioni entro il 2030: quasi il doppio rispetto al 2020.4 (Cfr. figura 2)
Figura 2: La quota di iscritti a Medicare Advantage ha superato quella del modello tariffario Medicare Fee-For-Service negli ultimi dieci anni
Fonte: Credit Suisse; CMS, dati sugli iscritti; ultimo rilevamento: dicembre 2022
Il mercato è dominato da grandi Managed Care Organization (MCO) come UnitedHealth o Humana. La figura 3 mostra le quote di mercato delle affiliazioni nel 2022.
Figura 3: Iscrizione a Medicare Advantage per azienda o società collegata, 2022
NOTA: la voce «Tutti gli altri assicuratori» comprende le imprese con meno del 2% di affiliati. Le BCBS sono società collegate di BlueCross e BlueShield e comprendono i piani Anthem BCBS. I piani non-BCBS rappresentano circa il 2% delle iscrizioni totali.
FONTE: Analisi KFF delle pratiche di iscrizione di CMS Medicare Advantage, 2022.
Fonte: KFF, CMS, Credit Suisse; sulla base di Medicare Advantage in 2022: Enrollment Update and Key Trends | KFF
Dal confronto tra la spesa Medicare tradizionale e Medicare Advantage per beneficiario non sono emersi risparmi evidenti sui costi con il subappalto dell’assistenza sanitaria alle MCO.5 Il costo medio per beneficiario del modello tariffario Medicare basato sui servizi erogati, utilizzato spesso come benchmark, è aumentato da USD 10 179 nel 2006 a USD 15 309 nel 2021.6 Una ricerca del 2009 ha dimostrato che Medicare Advantage ha un costo medio del 17% in più rispetto a Medicare Fee-For-Service, ma il divario si è ridotto al 4% nel 2022.7 Riteniamo che questa tendenza proseguirà. Le MCO investono già in misura massiccia in tecnologie e analisi dei dati, come telemedicina e gestione delle malattie croniche, e offriranno quindi vantaggi in termini di costi.
Tuttavia, un confronto limitato al piano dei costi potrebbe non riflettere il quadro generale, poiché non tiene conto del profilo di rischio e della soddisfazione degli affiliati riguardo l’assistenza. Il punteggio NPS (Net Promotion Score)8 di molte iniziative di assistenza sanitaria basata sul valore è comunque molto elevato. Per esempio, Oak Street Health, uno dei maggiori fornitori di servizi di assistenza basata sul valore incentrata sulle cure primarie, ha riportato tra i pazienti un Net Promoter Score di 90 dai dati raccolti dopo le visite mediche da giugno 2018 a marzo 2020: molto superiore al punteggio NPS di 3 ricevuto dal fornitore medio.9
Il modello si propone di facilitare l’accesso degli americani ai medici di cure primarie o ai medici generici. Circa il 25% degli adulti e quasi la metà delle persone di età inferiore a 30 anni non hanno un medico di cure primarie negli Stati Uniti10 nonostante l’enorme spesa sanitaria. Nella maggior parte dei sistemi sanitari a pagatore unico dei Paesi OCSE, l’accesso al medico generico è quasi garantito e tali Paesi in generale spendono il 9,7%11 del PIL in sanità rispetto al 18,3% degli Stati Uniti.12
La logica sembra semplice. Se altri Paesi possono ridurre la spesa sanitaria pro capite offrendo un ampio accesso alle cure primarie come sistema di triage, anche gli Stati Uniti dovrebbero essere in grado di farlo. Ecco perché, insieme alla rapida crescita del mercato di Medicare Advantage, negli Stati Uniti è cresciuta anche l’assistenza sanitaria basata sul valore incentrata sulle cure primarie a tecnologia avanzata.
Queste società, come Oak Street Health o Cano Health, sono state perlopiù fondate negli ultimi 10–15 anni. Durante la pandemia di COVID-19 vi è stata una vera proliferazione. Il loro modello di business consiste nello stipulare contratti con gli affiliati di Medicare Advantage dalle MCO a una tariffa forfettaria e offrire loro servizi sanitari completi. In altre parole, le MCO trasferiscono il rischio dei costi sanitari degli affiliati, elevato o basso, a questi fornitori di assistenza sanitaria che potrebbero quindi sfruttare le soluzioni tecnologiche e di prevenzione al fine di ottenere risultati di salute migliori a costi inferiori. Assumono così medici di cure primarie interni, costruiscono centri medici non virtuali che includono la telemedicina e monitorano attentamente le malattie croniche degli affiliati al fine di evitare ricoveri obbligati ed eventi acuti.
A titolo di esempio, Oak Street Health ha rivelato che, in questo modo, è riuscita a flettere la curva dei costi dei suoi primi affiliati e aumentare il margine di profitto dei suoi primi centri da significativamente negativo a oltre il 20% in un periodo compreso tra il 2016 e il 2020.13
Secondo uno studio del Peterson Center on Healthcare, nel 2019 la spesa sanitaria pro capite negli Stati Uniti è stata pari a USD 11 582 e dovrebbe aumentare a USD 18 000 entro il 2028.14 Riteniamo che la crescita dell’assistenza sanitaria basata sul valore continuerà ad accelerare, contribuendo in misura significativa a flettere la curva dei costi grazie a un diverso approccio alla prestazione di assistenza da parte di medici e operatori.
La transizione si è rivelata più difficile del previsto, ma prevediamo successi su vasta scala in diverse aree dell’ecosistema sanitario oltre alle cure primarie.
Le Managed Care Organization (MCO) sono destinate ad assumere un ruolo più importante nel consolidamento del mercato e nella promozione di un cambiamento fondamentale in tutto il settore. Optum di UnitedHealth ha già anticipato i tempi introducendo importanti innovazioni nel settore sanitario, e l’acquisizione di Oak Street Health da parte di CVS denota ambizioni analoghe. In ultima analisi, riteniamo che, come in molti altri settori, portata e tecnologia determineranno la formula vincente.
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1 Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) forniscono copertura sanitaria a oltre 100 milioni di persone tramite Medicare, Medicaid, Children’s Health Insurance Program e Health Insurance Marketplace. Fonte: Centers for Medicare and Medicaid Services | USAGov; consultato il 12.4.2023.
2 Trascrizione disponibile qui; link YouTube: Segretario HHS Alex Azar II - YouTube
3 5-star special enrollment period | Medicare, consultato il 3.4.2023
4 Medicare Advantage: A Policy Primer | Commonwealth Fund (urlisolation.com), consultato il 3.4.2023.
5 Richard Kronick e F. Michael Chua, «Industry-Wide and Sponsor-Specific Estimates of Medicare Advantage Coding Intensity», SSRN, 11 novembre 2021
6 CMS. Average Medicare cost per beneficiary - USAFacts
7 MedPAC. Medicare Advantage: A Policy Primer | Commonwealth Fund
8 Il Net Promoter Score, o NPS, misura l’esperienza del cliente e prevede la crescita del business. Viene misurato su una scala da 0 a 100. Fonte: What is Net Promoter?; consultato il 12.4.2023
9 S-1 (sec.gov), pagine 2 e 3, consultato il 5.4.2023
10 KFF. One-Fourth Of Adults And Nearly Half of Adults Under 30 Don’t Have A Primary Care Doctor | KFF, consultato il 3.4.2023.
11 OECD Health Statistics 2022 - OECD, consultato il 4.4.2023
12 NHE Fact Sheet | CMS, CMS, consultato il 4.4.2023
13 Oak Street Health, company filing S-1, S-1 (sec.gov), consultato il 5.4.2023
14 Peter G. Peterson Foundation. «Why Are Americans Paying More for Healthcare?» (pgpf.org), consultato il 28.2.2023
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